インフルエンザ予防接種の予診票(任意接種用)のご案内

インフルエンザ予防接種の予診票は、事前にご記入のうえご来院いただけますと、受付がスムーズになります。下記よりダウンロード・印刷してご利用ください。

📄 インフルエンザワクチン予診票(任意接種用)

※こちらは任意接種用の予診票です。
65歳以上の方などで、お住まいの自治体の公費助成(定期接種)を利用される方は、自治体から送付された予診票をご持参ください。

また、お子様(中学生以下)が接種される際は、母子手帳をご持参ください。

ご理解とご協力をお願いいたします。